첨부		스마트 안전장비 자율신청품목 신청서 등 서식 모음

스마트 안전장비 지원사업 자율신청품목 신청서

※ 신청서는 단가(제품) 또는 1식(공사 등) 기준으로 작성

■ 일반현황

사업장명		대 표 자
소 재 지

■ 신청품목

품목(제품)명
안전보건기준 등 관련 근거
신기술 적용 여부(해당 항목 모두 체크√)
□ 인공지능 (AI기술)	□ 로봇공학 (로봇적용)		□ 정보통신 (ICT기술)	□ 사물인터넷 (IoT적용)	□ 센서기술 (데이터제어)

■ 스마트·신기술·혁신 관련 인증 취득 여부(반드시 1개 이상 체크√)

구 분	해당여부(√)	제출서류
( ) 혁신제품	□	인증서 등
( ) 우수연구개발 혁신제품	□
( ) 신기술(NET 등)인증 제품	□
그 외 국가 및 정부기관 등 인증 제품 ( )	□

■ 신청(견적)금액 : (          )천원

붙임 : 1. 스마트 안전장비 자율신청품목 도입 계획서 1부.
2. 신기술 적용 관련 증빙서류(시험성적서, 인증서 등) 1부.
3. 스마트·신기술·혁신 관련 제품 인증서 사본 1부.
4. 견적서 1부.
5. 제품사진 등이 포함된 설명자료(카달로그, 설명서 등) 1부.

20    년    월    일

신청인               (서명)

한국산업안전보건공단이사장 귀하

스마트 안전장비 자율신청품목 도입 계획서

1. 사업장 현황

□ 공정흐름도

	→		→		→		→

□ 생산품 또는 작업내용(2줄 내외로 간략히 작성)

-

2. 스마트 안전장비 도입 필요성(현실태 및 유해·위험요인 포함)

-

3. 자율신청품목 투자공정 위험성평가 점검표

□ 투자 공정명 :

재해유형				현실태 및 위험요인	확인결과		개선방안
끼임	떨어짐	부딪힘	기타		적정	보완
᨝	᨝	᨝	᨝ [ ]	위험지역 접근에 따른 위험	᨝	᨝
᨝	᨝	᨝	᨝ [ ]	유해위험물의 안전정보를 제공받지 못하여 사고가 발생할 위험	᨝	᨝
᨝	᨝	᨝	᨝ [ ]	불시기동 등 위험상황이 발생할 위험	᨝	᨝
᨝	᨝	᨝	᨝ [ ]	시설물 등 이상상태로 사고가 발생할 위험	᨝	᨝
᨝	᨝	᨝	᨝ [ ]	인화성 물질 취급공정으로 인한 화재폭발 등의 위험	᨝	᨝
᨝	᨝	᨝	᨝ [ ]	유해가스 취급 발생 공정으로 인한 질식, 건강장해 등의 위험	᨝	᨝
᨝	᨝	᨝	᨝ [ ]	근골격계 질환 등의 건강 장해 위험	᨝	᨝
᨝	᨝	᨝	᨝ [ ]	기타 위험 [ ]	᨝	᨝

※ 자율신청품목 투자공정에 대해서만 작성

※ 끼임, 떨어짐, 부딪침 위험 외 기타 재해유형의 경우, 추가 작성

4.  투자대상 공정 또는 교체설비 및 현장전경

투자대상공정	현장 전경
설비 사진1	설비 사진2
설비 사진3	설비 사진4

스마트 안전장비 성능 확인 서약서

1. 제공·설치 예정인 스마트 안전장비(가) 아래와 같이 기준 이상임을 확인 및 서약합니다.

품목명

품목명

보조금 지급기준

○ 산업재해 예방 또는 근로자 안전·보건 조치 확보를 위한 제품일 것

○ 인공지능·로봇공학·정보통신·사물인터넷·센서기술 중 1개 이상이 적용된 제품일 것

○ 국가 및 정부부처 등의 스마트·신기술·혁신 관련 인증*을 받은 제품일 것

* 혁신제품, 우수연구개발 혁신제품, 신기술(NET)인증, 그 외 공공기관 신기술 등 인증 제품

○ 이동식크레인, 차량탑재형 고소작업대, 이삿짐 운반용 리프트, 차량계 건설기계·하역운반기계 등에 부착하는 경우 관련 기계는 신청사업장 소유일 것

	(참고) “자율신청품목”으로 지원불가 제품
- [첨부 7] 중 31번 항목인 스마트 안전장치 전동지게차에 해당하는 제품 - 안전보건공단이 스마트 안전장비 지원사업으로 보조지원이 적정하지 않는 것으로 판단하는 제품 예) 개발 중인 제품, 단순부품, 소프트웨어(어플, 프로그램), 임차 제품, 소모품, 스마트폰 등

최소성능기준

○ 일반 조건(해당 시 그 부분만 충족, 다만 여러 개인 경우, 일체 충족할 것)

1. 제품이 비, 분진 등에 노출되어 제품의 고장·성능저하가 예상되는 경우 IP55이상 만족 또는 별도 케이스 설치 등 조치 필요

※ IP55이상 시험성적서(또는 인증서) 또는 별도 조치 계획 제출

2. 인공지능(AI) 사용 → 인공지능(AI) 기능·활용 등을 확인할 수 있는 시험성적서 또는 인증서가 있는 제품

※ 한국인정기구(KOLAS) 또는 국제인정협력체(ILAC, APLAC)에 가입한 인정기구로부터 시험 또는 검사기관으로 공인을 받은 기관”의 시험성적서 또는 인증서 제출

3. 무선 통신 사용 → KC(전파인증) 인증을 받은 제품

4. 안전인증·자율안전확인신고 대상일 경우 → KCs 안전인증을 취득한 제품(단, 설치 시 또는 주요구조부 변경으로 인한 안전인증을 취득해야 하는 경우에는 투자완료시까지 인증서 제출)

5. 힘을 보조하는 제품 → 근력(힘)을 유지 또는 감소 관련 시험성적서 또는 인증서 제출

※ 한국인정기구(KOLAS) 또는 국제인정협력체(ILAC, APLAC)에 가입한 인정기구로부터 시험 또는 검사기관으로 공인을 받은 기관”의 시험성적서 또는 인증서 제출

6. 제품 관련 타 법령 및 그 외 기타 등은 관련 증빙서류(시험성적서, 인증서 등)

2. 지원품목 제작·판매업체가 제공·설치한 스마트 안전장비(구성포함)의“설치·제공 장비성능”이“최소성능기준”에 미달 또는 내용과 다르거나 품질에 문제가 있는 경우, 지원품목 제작·판매업체 및 지급신청사업장 각각의 귀책에 따라 책임의 의무가 있으며,

3. 공단은 산업안전보건법 158조 및 융자금 지원사업 운영규정(고시), 그 밖에 공단 내규에 따라 조치할 수 있습니다.

위 의 내용에 대하여 동의·확인하여 아래와 같이 서명함.

지원품목 제작·판매업체명 :	사업주 : (서명)
지급신청사업장명 :	사업주 : (서명)

인공지능(AI)관련 카메라 설치에 대한 서약서

1. 지급대상사업장(_________)은 해당 스마트 안전장비(_________________)를 설치하기 위해 아래에 법적 사항을 준수하였으며, 이를 위반할 경우, 지급대상사업장(__________)에 책임이 있음을 확인 및 서약합니다.

◆ (공 통) 근로자 대표*가 해당 스마트 안전장비(___________________)의 설치를 동의하였으며, 설치 주변 잘 보이는 장소에 “시설안전(산업안전) 및 화재예방”목적으로 해당 스마트 안전장비(____________________)를 설치하였음을 안내하는 표지 등을 부착하여 공지하였음.

* 근로자대표 : 근로자의 과반수로 조직된 노동조합이 있는 경우에는 그 노동조합을 대표하는 자, 근로자의 과반수로 조직된 노동조합이 없는 경우에는 근로자의 과반수를 대표하는 자

◆ (근로자 30인 이상) “근로자참여 및 협력증진에 관한 법률”에 따라 노사협의회를 설치·구성하고, 제20조 1항 14호 “사업장 내 근로자 감시설비의 설치”에 따라 해당 스마트 안전장비(__________________)의 설치를 협의하고, 회의록을 작성하였음

위 의 내용에 대하여 동의·확인하여 아래와 같이 서명함.

지급대상사업장명 :
사업주 : (서명)	근로자대표 : (서명)

보조금 부정수급 방지를 위한 사업주 확인서

▶ 본 확인서는 한국산업안전보건공단에서 시행하는 보조금 지급사업과 관련하여, 보조금을 지급받는 사업주가 지원품목 제작·판매업체로부터 사업주 부담금 및 부가세 일부(또는 전부)를 대납하게 하거나 되돌려 받는 등 부정수급 행위를 하지 않겠다는 것을 확인하거나 추후에도 하지 않겠음을 확인하는 절차이며, 만약 부정수급 행위 등이 발생할 경우 수사기관 통보, 보조금 환수(제재부가금 포함), 사업참여 제한 등 모든 불이익을 감수하겠다는 것을 사업주가 직접 서약함을 목적으로 합니다.

□ 클린사업 보조금을 지급 받음에 있어 지원품목 제작·판매업체로부터 사업주 부담금 및 부가가치세 일부(또는 전부)를 현금 또는 계좌송금 등의 방법으로 돌려받거나 대납하게 하는 부정수급 행위를 하지 않겠음을 서약하며,

만약 부정수급 행위 등이 발생할 경우 수사기관 통보, 보조금 환수(제재부가금 포함), 사업참여제한 등 모든 불이익을 감수하겠음을 확인합니다.

※ 클린사업에 참여하여 보조금을 지급받고자 하는 사업주(또는 보조금을 지급 받은 사업주)는 투자금액 중 관련규정에서 정하는 사업주 부담금과 부가가치세를 반드시 직접 납부하여야함. 만약 이를 지원품목 제작·판매업체 등을 통해 되돌려 받거나 대납하게 하는 경우 보조금 관리에 관한 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다.

관 련 법 령

[보조금 관리에 관한 법률]

제40조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 10년 이하의 징역 또는  1억원 이하의 벌금에 처한다

1. 거짓신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금이나 간접보조금을 교부받거나 지급받은 자 또는 그 사실을 알면서 보조금이나 간접보조금을 교부하거나 지급한자

[형법]

제347조(사기) ① 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

② 전항의 방법으로 제삼자로 하여금 재물의 교부를 받게 하거나 재산상의 이익을 취득하게 한 때에도 전항의 형과 같다.

20     .      .

사업장명 :                            사업주 성명 :                  (서명)

스마트 안전장비 시설개선 완료 증빙사진(투자완료)

사업장명

작성일자

20  .   .   .

□ 설치 및 구매 품목명 :

□ 지원품목 제작·판매업체명 :

□ 완료 증빙사진

사진1
사진 제목1

※ 필요에 따라 사진(칸) 등을 추가하여 작성